Lékárenské léky

Kampaň proti alkoholu v SSSR trvala v letech 1985-1987. Na jedné straně se zvýšila porodnost, zvýšil se počet zdravých dětí, stejně jako střední délka života, a na druhé straně vzkvétala drogová závislost a zneužívání návykových látek. Nejlevnější léky jsou ve skutečnosti lékárny.

Jaké léky lze koupit v lékárně?

V 80. letech však byly halucinatorní pilulky prodávány na přepážce bez lékařského předpisu. Drogy bez lékařského předpisu vyvolaly vlnu drogové závislosti, se kterou se vláda dosud nedokázala vypořádat. Boj je však veden. Není dnes snadné koupit léky obsahující léky v lékárně. Léky bez předpisu na euforii („vysoké“) se prodávají přesně podle lékařského předpisu, nelze je najít na volném trhu.

V současné době je téměř nemožné koupit narkotika bez lékařského předpisu v lékárně, protože do roku 2012 byla většina z nich zařazena na zakázané seznamy. Proto je dnes možné volně prodejné narkotické pilulky zakoupit pouze v lékárnách, které nejsou v souladu s předpisy, jakož i na internetu. Podle předpisu lidé, kterým byl předepsán tento nebo ten lék, jej prodávají za nepřiměřené ceny na internetu. Tyto triky jsou samozřejmě také nezákonné a nesou trestní odpovědnost spolu s distribucí drog..

"Tablety pro drogově závislé" - jaké jsou farmaceutické léky?

Podle ministerstva vnitra tvoří více než 40% drogově závislých mladí lidé. Někdo vyzkoušel prášky s euforickým účinkem kvůli zájmu a někdo cílevědomě užívá drogové pilulky pravidelně. Lékárny jsou v naší zemi již více než 40 let zdrojem levných léků. Do roku 2020 se počet drogově závislých a drogově závislých výrazně snížil, problém však stále přetrvává. Jak závislí dostanou bzučení v drogérii? Jaké prášky jsou „tyčinky“ (slang „pin“)? Jaké prášky můžete „uvíznout“ („opít se“)? Jaké prášky můžete získat („chytit“) vysoko?

Narkotika

Narkotika (lékárnické léky) jsou léky, které lze zakoupit v lékárně, v některých případech bez lékařského předpisu. "Legální" prášky obsahující lék bez lékařského předpisu lze zakoupit, pokud ve skutečnosti v případě předávkování nedávají omamný účinek, jedná se o látky a drogy, které se používají jako prekurzory (suroviny) pro výrobu nebezpečných injekcí, často intravenózně,.

Narkomani se vždy zajímali o to, jaké prášky způsobují halucinace bez lékařského předpisu? Proto bylo zkoumáno velké množství drog a je zakázán jejich bezplatný prodej. V Rusku však existují „legální“ léčiva. Jako příklad lze uvést oční kapky, které jsou v oftalmologii nepostradatelné. Stáli to cent, který o ně vzbudil zájem drogově závislých. Jako výsledek, oční kapky začaly být používány jako drogy, které způsobují euforii, a vstříkly se do žíly, ředily dražší lék. Zákaz takových drog je obtížný.

Legální látky obsahující drogy v Rusku, které se prodávají v lékárnách, jsou však návykové, i když se používají pro léčebné účely, pokud se nedodržují doporučení lékaře. Pokud překročíte přípustnou dávku léčivých přípravků obsahujících léky, způsobují nežádoucí účinky. V tomto případě se můžete dostavit těžké intoxikaci až do smrti včetně. Různé euforetické lékárny mají svůj vlastní účinek a mají různé účinky na lidské tělo..

Jaké léky se prodávají v lékárně?

  1. Opioid.
  2. Antihistaminika.
  3. Úlevy od bolesti.
  4. Antitusika.
  5. Snižování kodeinu.
  6. Antidepresiva.
  7. Uklidňující prostředky.
  8. Antikonvulziva.
  9. Hypnotika.
  10. Narkotická sedativa.
  11. Svalové relaxanty.
  12. Oční kapky.
  13. Stimulanty (Adderall, Ritalin, Prozac, Reduxin, Fluoxetine).

Antikonvulziva pomáhají narkomanům snižovat abstinenční příznaky, ale mohou se vyskytnout závislosti a polydrogová závislost. Psychedelika se také prodává v lékárně, jedná se o omamné látky, které při pravidelném užívání mohou způsobit nevratné duševní poruchy. Naštěstí nejsou psychotropní pilulky dostupné bez lékařského předpisu..

Co drogově závislí užívají - seznam lékových léků

Všechna možná jména omamných pilulek a prekurzorů jsou obsažena v Seznamu zakázaných látek, který v roce 2012 schválila ruská vláda. Seznam pilulek obsahujících drogy je pravidelně doplňován a doplňován, protože narkomani pravidelně hledají, které pilulky mohou „dostat vysoko“. Z kterých pilulek můžete získat euforii, se budeme dále zabývat, ale je důležité pochopit, že jakýkoli lék v předávkování se mění v jed.

Jaké prášky způsobují euforii?

Mnoho drog, které jsou v medicíně potřebné, se stává smrtelným jedem v rukou závislých. Při hledání levné vysoké a co může nahradit drogy, se lidé obracejí k farmaceutickým drogám. Stejně jako heroin nebo amfetamin způsobují farmaceutické léky přetrvávající fyzickou a psychologickou závislost. Je nemožné přestat užívat drogy, které způsobují euforii na vlastní pěst. Vyžaduje se odvolání na kliniku pro léčbu drog.

Léky, které lze zakoupit na přepážce bez lékařského předpisu, jsou přísně omezeny. Co tedy drogově závislí užívají a nakupují v lékárně? Bohužel ne všechny lékárnické řetězce přísně dodržují zákon. Pro zisk a další zisky vydávají lékárníci a lékárníci tablety obsahující léky bez lékařského předpisu.

Lyrica nebo Pregabalin

Lyrica patří k nejoblíbenějším a nejrozšířenějším léčivým přípravkům v naší zemi. Je to antikonvulzivum a antiepileptikum. Zpočátku přitahovala závislé na heroinu právě svými hlavními vlastnostmi. Lék byl použit k odstranění hlavních příznaků abstinenčního stavu. Lidé si však brzy všimli, že Lyrica v případě předávkování vyvolala euforický efekt. Jaké pilulky se používají k dosažení vysoké? Jedním z nejjasnějších představitelů tablet, které způsobují euforii, je tento pregabalinový lék. Účinek přípravku Lyrica je podobný účinku opioidních léků. Droga zvyšuje účinek léků a způsobuje přetrvávající závislost.

Opioidy

To jsou nejnebezpečnější drogy, drogy. Analgetika a látky proti bolesti mají různé mechanismy účinku a dávky. Pro vedlejší účinky stačí pouze 10 mg morfinu.

Léky obsahující drogy:

Opioidy jsou v zásadě centrálně působící legální psychoaktivní látky. Aktivují centrální nervový systém a používají se k úlevě od bolesti. Lékárníci velmi dobře vědí, co drogy způsobují euforii, takže je zakázáno prodávat takové pilulky drogově závislým. Kontrola nad nimi se provádí také v nemocnicích, kde se počítá každá tableta nebo ampule léku obsahujícího léčivo.

Antitusika

Na počátku 19. století byl do sirupu proti kašli přidán heroin, ale o 10 let později byly jeho vlastnosti podrobněji studovány, což se stalo důvodem pro vyloučení této nebezpečné složky ze složení drog. V současné době není žádná společnost na světě oprávněna vyrábět heroin. Ale proč jsou sirupy proti kašli stále nebezpečné??

Droga, která získala v roce 2000 rozšířenou popularitu, byl glykolín. Mladí lidé jej používali v nadměrných dávkách (5-10krát), aby získali narkotický účinek. Dextrometorfan (DXM) je nebezpečná složka v antitusických sirupech. Čím více sirupu pijete, tím silnější je účinek, včetně výskytu halucinací, ztráty smyslu pro prostor a času. Člověk přestává vnímat sebe a svět kolem sebe, jeho řeč je nelogická a nesoudržná. Ve stavu intoxikace drogy narkoman představuje nebezpečí pro sebe i pro ostatní. V případě předávkování se objevují příznaky intoxikace (zvracení, nevolnost) a také apatický a depresivní stav.

H-anticholinergika

Tablety mohou mít různé účinky. Běžnými drogami jsou Parkopan a Cyclodol. Tyto léky jsou často předepisovány pro starší pacienty s Parkinsonovou chorobou i pro lidi s třesem rukou. Tablety, stejně jako drogy, jsou návykové. Předávkování cyklodolem vede k halucinacím, porušování orientačních bodů v čase a prostoru, deliriu, psychomotorickému agitování. Účinek léků v nadměrné dávce lze srovnávat s psychotropním lékem. V každém případě má předávkování léky řadu vedlejších účinků. To je intoxikace, která vede k neschopnosti provádět obvyklé činnosti, psychózu, zvýšený krevní tlak, vyrážku, nevolnost, zvracení, záchvaty paniky. Při pravidelném používání dochází ke snižování inteligence, agresivitě, podrážděnosti, nervozitě, duševním abnormalitám, onemocněním kardiovaskulárního systému.

Analeptika

Sulfocamfocaine je lék s analeptickým účinkem, stimuluje dýchací centra, působí na myokard, zvyšuje metabolismus a zvyšuje cévní tonus. Vytvořeno pro zlepšení ventilace plic a zvýšení bronchiální sekrece a je také předepsáno pro srdeční selhání a hypotenzi. Analeptika se používají pro intoxikaci drog a závislost poměrně rychle..

S cílem oslabit toxický a zvýšit narkotický účinek smíchají drogově závislí sulfocamfocain s opiáty. Pro získání euforie se terapeutická dávka zvyšuje téměř 20krát. Takové dávky přirozeně vedou k nevratným důsledkům v těle, které ovlivňují především srdce a krevní cévy a způsobují hypertenzní krizi.

Nootropics

Jaké další drogy v tabletách jsou pro závislé návykové a euforické? Mezi běžnými drogami drogy obsahují nootropika. Často se používají jako součást kapátků k odvykání od tvrdého pití a jsou nezbytné k obnovení a stimulaci metabolismu v lidském mozku a ke zlepšení nervových impulsů. Léky snižují úzkost, odstraňují agresivitu, stres, zlepšují paměť a myšlení, zvyšují účinnost.

Jsou také předepisovány pro lidi v důchodovém věku, pacienty s TBI nebo po mozkové příhodě. Mezi nejznámější léky v naší zemi patří Phenibut. Noobut, Cognifen a Mildronate mají navíc nootropní účinek. Drogy používají lidé ke zvýšení účinků drog, alkoholu nebo tablet na spaní. Euforie však brzy vede k předávkování a intoxikaci, což má nepříznivý vliv na krevní tlak a játra..

Antivirová

Dnes se během pandemie koronavirů lidé pokoušejí koupit antivirová léčiva. Drogy se kupují v baleních a řetězce lékáren nemají čas na zvyšování cen. Měli byste však vědět, že tyto léky jsou nebezpečné, neměli byste je používat bezmyšlenkovitě a bez lékařského předpisu. Nejběžnějším antivirovým lékem je Remantadin. Dnes je těžké ji najít v lékárně, ale mnoho z nich má zásoby tohoto léku doma. Proč je to nebezpečné?

Lék je předepisován pro pacienty s chřipkou a také pro profylaxi během epidemie. Tento lék navíc pomáhá v boji proti encefalitidě přenášené klíšťaty. Podobně jako mnoho jiných léků se Remantadin používá k dosažení vysoké dávky, která 10-15krát převyšuje terapeutickou dávku. Existují halucinace, pocit lehkosti, euforie. Příznaky předávkování jsou typické: nevolnost, zvracení, záchvaty paniky, slabost.

Kodeinové přípravky

Jaké léky způsobují euforii? Nejběžnější drogy jsou kodein. Jsou to antitusika i látky proti bolesti. Mezi nimi jsou Terpinkod, Codelak, Kodesan, Pentalgin-N a mnoho dalších. Používají je narkomani nejen ústně, ale také se stávají předchůdci pro výrobu takové nebezpečné drogy, jako je desomorfin nebo „krokodýl“. Jedná se o výbušnou směs, kterou si zkušení narkomani vyrábějí v tajných podmínkách sami a jsou podávány intravenózně. Jedná se o velmi levné farmaceutické léky, které vedou k nekróze tkání a v budoucnu k amputaci končetin. Je nepravděpodobné, že by závislý na kodeinu žil déle než tři roky.

Protože heroin je poměrně drahá droga, závislí začali hledat a používat levnější suroviny. Navíc do roku 2012 lze drogy obsahující kodein snadno najít ve veřejné doméně. Navzdory vzniku moderních kuřáckých směsí a prášků stále existuje desomorfin v intravenózním použití a každý rok bere životy tisícům lidí..

Opioidní léky bez lékařského předpisu

Opioidní analgetikum ze skupiny antagonistů opioidních receptorových antagonistů, fenanthrenový derivát. Je agonistou třídy opioidních receptorů.

Hydromorfon

HYDROMORFON

Opioidní analgetikum, derivát fenanthrenu, je semisyntetický derivát morfinu. Překonává morfin v analgetické aktivitě.

Morfium

Morphinum

Farmakologický účinek - analgetikum (opioid). Stimuluje mu-, delta- a kappa-podtypy opioidních receptorů. Potlačuje interneuronální.

Morfin hydrochlorid

MORFIN HYDROCHLORID

Opioidní analgetikum, agonista opioidních receptorů. Má výrazný analgetický účinek. Snižuje vzrušivost středisek bolesti.

Pyritrid

PIRITRAMIDE

Opioidní analgetikum, agonista opioidních receptorů. Je to derivát difenylpropylpiperidinu. Předpokládá se, že mechanismus působení pyritramidu je.

Promedol

Promedolum

Promedol patří k agonistům opioidních receptorů (zejména mu receptorů). Aktivuje endogenní antinociceptivní systém a.

Targin

Targin

Naloxon a oxykodon mají afinitu kK- (kappa-), µ- (mu-) a δ- (delta-) opioidním receptorům v mozku a míchy.

Tramadol

Tramadolum

Má silnou analgetickou aktivitu (úlevu od bolesti), poskytuje rychlý a dlouhodobý účinek. Je však horší, pokud jde o morfinu.

Tramal retard

TRAMÁLNÍ ZPĚT

Opioidní analgetikum. Má výrazný analgetický účinek, který je způsoben agonistickým účinkem na opioidní receptory v centrální nervové soustavě.

Fentanyl

Fentanylum

Narkotický analgetikum, agonista opiátových receptorů (hlavně mu receptorů) centrální nervové soustavy, míchy a periferních tkání. Zvyšuje aktivitu.

Nejlepší úlevy od bolesti

K úlevě od bolesti lékaři předepisují pacientům analgetika. Jsou rozděleny do dvou skupin - narkotická, narkotická kompozice s jiným principem účinku. Na prodej můžete vidět obrovské množství těchto léků s různým složením, indikací, intenzitou. Pro usnadnění výběru jmenovali odborníci a odborníci ve zdravotnictví nejlepší odstraňovače bolesti v roce 2020 a seřazili je s podrobným přehledem každého nominovaného. Celkem budou představeny 3 kategorie - levná, silná a dětská analgetika.

Který společnost proti bolesti je lepší zvolit

Lékárenské řetězce v každém městě nabízejí velký výběr léků na úlevu od bolesti, což výrazně komplikuje výběr kupujícího. Odborníci doporučují zahájit vyhledávání setkáním se spolehlivými, osvědčenými farmaceutickými společnostmi. Aktuální hodnocení představovalo produkty následujících společností:

  • S.K Therapy S.A. (Ketanov) je rumunská farmaceutická společnost registrovaná v roce 2002. Kromě Ketanova zůstává v poptávce další droga - Faringosept v různých formách uvolňování.
  • Etifarm (Buprenorfin) je francouzská farmaceutická společnost založená v roce 1977. Doposud tento rodinný podnik rozšiřuje svůj sortiment ve spolupráci s různými mezinárodními společnostmi. To jí umožnilo stát se světovou jedničkou v oblasti komplexních lékových forem..
  • Moskevská endokrinní rostlina (Morphin) je farmaceutická společnost v Rusku, která již více než 75 let doplňuje police lékárenských řetězců produkty. Opakovaně prokázala svou konkurenceschopnost a vysokou kvalitu. Dnes se sortiment skládá z 12 skupin, 80 položek.
  • Státní závod léčiv (Promedol) je ruský podnik, který se v roce 1998 stal právním nástupcem známé rostliny organické chemie a technologií Státního výzkumného střediska Státního vědeckého výzkumného ústavu. Jeho hlavním úkolem je poskytovat základní léky nemocniční lékařské síti..
  • Pharmstandard (Paracetamol) je jedním z největších farmaceutických výrobců v Rusku. V současné době produkují výrobní zařízení ročně 1,7 miliardy jednotek léčiv. Bylo možné stát se vlivnou společností díky dodržování příslušných norem a standardů kvality, bezpečnosti.
  • Dalkhimfarm (Analgin) je jedním z nejstarších ruských podniků pro vývoj léčiv v několika směrech, jmenovitě tablet, ampule, galenické formy, čípky, masti. Je právním nástupcem Khabarovsk Khimfarmzavod vytvořeného v roce 1939.
  • Reckitt Benckiser (Nurofen) je britsko-nizozemský velký výrobce zabývající se nejen výrobou léčivých přípravků, ale také výrobkem osobní hygieny, na udržování zdraví a domácích potřeb. Moderní inovativní řešení umožnilo vytvořit 19 vlastních značek, lídrů ve své kategorii.
  • Hinoin ZFHP (No-shpa) - CJSC, která je dceřinou společností Sanofi-Sintelabo v Maďarsku. Pro vývoj léků existují dva podniky Uzhpest s pevnými lékovými formami a Chanikvolgi s injekčními roztoky.
  • Borisov Plant of Medical Products (Ibuprofen) je známý běloruský výrobce, dovozce léčiv různých skupin a účelů. Má 4 výrobní zařízení, pomocné služby, díky nimž ročně produkuje 12 skupin, 300 názvů drog.
  • Alembic Pharmaceuticals Ltd (Nimegesik) je nadnárodní farmaceutická společnost z Indie, která se zabývá léčivými látkami a meziprodukty. V oblasti zdravotnictví působí tato společnost od roku 1907 a vyrábí produkty zaručené kvality.

Hodnocení úlevy od bolesti

Existuje mnoho důležitých parametrů pro výběr odlehčovače bolesti. Nejprve si poslechnou schůzku, doporučení lékaře. Poté je vybrán spolehlivý výrobce léčiv. Dále je již léčivo hodnoceno podle několika kritérií:

  • Složení - účinná látka, přísady;
  • Farmaceutické vlastnosti - rychlost, trvání účinku, indikace;
  • Uvolňovací forma - pevná, kapalná;
  • Snadné použití - pravidla pro přijetí, dávka;
  • Bezpečnost - rizika vedlejších účinků, kontraindikace;
  • Spektrum účinku je úzké, rozsáhlé;
  • Věková kategorie - pro děti, dospělé.

Volbě nejlepších léků na úlevu od bolesti pomohly skutečné recenze pacientů, doporučení lékařských specialistů. Tyto informace pomohly identifikovat silné a slabé stránky každého nominovaného. Výběr vůdců byl také proveden s ohledem na poměr cen a kvality. Celá sada kritérií určila 10 nejlepších nabídek roku 2020.

Opioidní analgetika v léčbě bolestivých syndromů

Opioidní analgetika jsou zdaleka nejkontroverznější drogy. Jsou nesmírně nepohodlné používat jak v nemocnicích, tak v ambulantní praxi kvůli nepřiměřeně složitým a protichůdným pravidlům pro své účetnictví a kontrolu, jejich přirozené vedlejší vlastnosti, strach ze způsobení závislosti na iatrogenních drogách u pacientů atd..

Je však zřejmé, že opioidní analgetika nelze dosud obejít. Po tisíciletí jsou opioidy nadále základem farmakoterapie syndromů těžké bolesti.

Opium a jeho deriváty byly používány lidstvem po tisíce let před naším letopočtem. Archeologové objevili mák při vykopávkách neandertálských osad, což naznačuje, že se pravděpodobně v Evropě už používalo před 30 tisíci lety. Zmínky o použití opia v medicíně se nacházejí v historii všech významných starověkých civilizací: Egypťanů, Sumerů, Indů, Peršanů, Řeků, Římanů atd. Existuje důkaz, že ho arabští lékaři používali pod názvem „afjun“ - slovo, které se později stalo termínem „opium“. a používá se hlavně proti kašli.

V Evropě ve středověku na základě opia vytvořil Paracelsus svůj slavný „magický elixír“ - Laudanum z Paracelsus. Tento univerzální lék byl používán k léčbě různých bolestí, agitace, nespavosti, kašle, slabosti, vyčerpání, krvácení, průjmu atd. U dospělých i dětí..

A teprve na začátku XIX. Století. Friedrichovi Sertürnerovi z Hannoveru se podařilo izolovat čistou látku z opiové šťávy, kterou nazval morfin (1804). Od této doby začala systematická vědecká studie tohoto opioidu, která vedla k objevu opioidního systému v těle, jeho roli nejen při kontrole pociťování bolesti, ale také ve fungování endokrinního a imunitního systému, zažívacího traktu, jakož i v procesu vědomí a myšlení..

V následujících letech byly vytvořeny a nadále vytvářeny tisíce nových molekul opioidních drog, z nichž stovky jsou používány v lékařské praxi. Většina lékařů nemá jasný rozdíl mezi definicemi „drog“ a „opioidů“, ačkoli tato slova nejsou zcela synonymní. Proto je nutné definovat pojmy používané v budoucnosti, které jsou v literatuře často používány jako zaměnitelné, ale nejsou takové..

Termín „drogy“ pochází z řeckého slova „ναρκωτικός“ - ponoření do torporu, necitlivost, necitlivost. Mají na mysli všechny látky, které mohou vyvolat psychotropní účinek a jsou spojeny s duševní a fyzickou závislostí, závislostí a zneužíváním (například morfin, opium, metadon, heroin, marihuana, fencyklidin, LSD atd.).

Z větší části se jedná spíše o právní a sociální, než o lékařský termín, který používají zákonodárné a výkonné orgány, média. Například ve Spojených státech drogy zahrnují všechny deriváty opia máku, syntetické opioidy, alkohol a kokain, což přispívá k záměně. Podle mezinárodní definice v seznamech INCB (International Narcotics Control Board) je alkohol klasifikován jako droga.

Při popisu lékařských a farmakologických aspektů těchto látek je namísto výrazu „lék“ třeba použít termín „opiáty“ a „opioidy“. Opiáty jsou přírodní deriváty máku (morfin, kodein, tebain, oripavin) a opioidy jsou všechny syntetické a přírodní látky (včetně opiátů), které přímo ovlivňují opioidní receptory, bez ohledu na typ expozice. Patří sem molekuly, které úplně (např. Morfin, fentanyl) nebo částečně (např. Buprenorfin) stimulují nebo blokují (např. Naltrexon) opioidní receptory.

Opioidy se vážou na specifické receptory, kterými jsou G-proteiny na povrchu buněčných membrán, s nimiž opioidy interagují jako ligandy. Analgetická funkce opioidů se vyskytuje hlavně na úrovni kortikálních a mozkových struktur, i když receptory opioidů se nacházejí prakticky ve všech tkáních těla.

Nejvyšší koncentrace těchto receptorů je nalezena v rostrální části předního singulárního gyrusu a ve střední části předního insula. Druhá oblast s nejvyšší koncentrací opioidních receptorů je ve střevech. Strukturálně se receptory somatostatinu a opioidní receptory shodují o 40%, takže opioidy ovlivňují růst tkání (v experimentu), včetně maligních.

První publikace naznačující existenci opioidních receptorů byla vydána v roce 1971 a v roce 1973 byla prokázána jejich přítomnost. V současné době existuje mnoho typů a kategorií opioidních receptorů. Mezinárodní unie fundamentální a klinické farmakologie (IUPHAR) připouští použití obecně uznávané řecké klasifikace, doporučuje však 3 klasické receptory (μ-, δ-, κ-) s označením nociceptinového receptoru jako MOR, DOR, KOR a NOR, v tomto pořadí..

Dříve byly sigma receptory také označovány jako opioidní receptory kvůli jejich antitusickému účinku, ale později se ukázalo, že endogenní opioidy na ně nepůsobí a ve své struktuře se výrazně liší od opioidních receptorů. V současné době byly receptory sigma odstraněny ze třídy opioidních receptorů. Místo toho se uvažuje o zavedení klasifikace zeta (ζ-) receptoru, také nazývaného receptor opioidního růstového faktoru. Další jeden - epsilon (ε-) receptor - byl studován více než 30 let a pravděpodobně představuje podtyp jednoho z již známých receptorů.

Název receptoru pochází z látek, které byly původně objeveny jako látky, které interagují s tímto receptorem. Tedy „mu receptor" pochází z prvního dopisu morfinu, „kappa receptor" z ketocyklazosinu, „delta receptor" byl pojmenován po "defektu vas" (vas deferens) u myší, kde byl tento receptor původně nalezen.

Pro zjednodušení lze říci, že všechny opioidní receptory jsou supramolekulární komplexy zabudované do plazmatické membrány, které interagují izolovaně se specifickými ligandy - opioidy endogenního nebo exogenního původu.

Mechanismus aktivace mu-opioidních receptorů lze obvykle popsat jako řadu sekvenčních změn na površích neuronální synapse. Interakce opioidního ligandu (např. Morfinu) a receptoru mu vyvolává syntézu sekundárního messengerového enzymu, cAMP. V důsledku toho to vede k:

  • k uzavření vápníkových kanálů závislých na napětí (Ca ++) na presynaptické membráně neuronu, poté ke snížení uvolňování excitačních neurotransmiterů (glutamát), což způsobuje oslabení impulsů bolesti;
  • k otevření draslíkových (K +) kanálů na povrchu postsynaptické membrány, ke stimulaci uvolňování draslíku do intersynaptické štěrbiny, což vede k hyperpolarizaci postsynaptické membrány a snižuje citlivost neuronu na excitační působení neurotransmiterů;
  • v důsledku toho prudce klesá excitabilita neuronů, inhibuje se přenos nervových impulzů a inhibuje se uvolňování neurotransmiterů;
  • tok impulsů bolesti je oslaben nebo přerušen.

Toto je pouze zjednodušený diagram složitého procesu. V současné době byl dostatečně podrobně studován proces excitace a inhibice nociceptivních receptorů, podílí se na něm více než 35 různých látek, včetně iontů draslíku a vodíku, molekul oxidu dusnatého, tkáňových a plazmatických algogenů, jakož i neuropeptidů (látka P, neurokinin A, kalciotoninový gen) související peptid atd.).

Kromě schopnosti řídit vedení impulsů bolesti se opioidní receptory podílejí na mnoha dalších fyziologických a patofyziologických procesech, jako je homeostáza membránových iontů, růst a dělení buněk, emoční složka, záchvaty, chuť k jídlu, obezita, kardiovaskulární a respirační kontrola. Toto je neúplný seznam účinků opioidního systému na lidské tělo..

Opioidní receptory jsou zapojeny do hibernace zvířat (období hluboké necitlivosti v chladném podnebí) a, jak bylo zjištěno v posledních letech, mají silnou neuro- a kardioprotektivní funkci. Stimulace delta receptorů zvyšuje neuronální odolnost vůči hypoxii a ischémii, zvyšuje přežití neuronů a antioxidační aktivitu. To vše vysvětluje účinnost léčby opioidy ve fatálních podmínkách, jako je mozková mrtvice a infarkt myokardu..

Pro analgezii jsou nejvýznamnější tři hlavní typy opioidních receptorů: mu, delta, kappa. Tyto receptory jsou koncentrovány na povrchu neuronů hřbetních rohů míchy (desky I a II) a v mnoha centrech nadložních částí mozku, ačkoli opioidní receptory jsou přítomny také na povrchu buněk imunitního systému, v kloubech, v různých orgánech (například ve střevní stěně) a periferní tkáně.

Účinek opioidů na receptory mu, delta a kappa není stejný. Některá léčiva tyto receptory stimulují (agonisté), jiná blokují (antagonisty). Existuje skupina látek, které současně vykazují stimulační a blokující účinky na stejné receptory. Tyto opioidy se běžně označují jako agonisté / antagonisté. Zástupci druhé skupiny (parciální agonisté) stimulují pouze určitý typ receptoru, zatímco nejsou schopni způsobit maximální excitaci mu receptoru.

Účinnost opioidu závisí hlavně na tom, jak silně se látka váže na opioidní receptory. Nejčastěji to souvisí s úrovní analgezie. Na základě mnoha laboratorních studií byl stanoven stupeň afinity (afinity) k receptorům a různým opioidům, tato data jsou však velmi protichůdná, protože studie zahrnovaly různé laboratorní modely u zvířat a studovaly se také různé ukazatele. Proto je účinnost opioidů uvedena v určitém rozmezí a tato čísla jsou přibližná. Například morfin váže mu receptory asi o 68%, fentanyl o 81% a karfentanyl o 98%..

Analgetický účinek v experimentu je studován na laboratorních zvířatech s použitím buď tepelných (horkých desek), mechanického nebo chemického působení. Čím nižší dávka opioidu je účinná při úlevě od bolesti, tím silnější je droga. Tyto studie neberou v úvahu individuální charakteristiky a emocionální aspekty bolesti spojené s člověkem.

Vzhledem k zásadně odlišné fyziologii akutní a chronické bolesti je účinnost opioidů zkoumána při akutní bolesti. V případě chronické bolesti je relativně obtížné vypočítat relativní účinnost opioidu, protože emoční a kognitivní mechanismy nejsou dobře známy..

Opioidy lze zhruba rozdělit do tří skupin: slabé opioidy, středně silné opioidy a silné opioidy. Toto rozdělení je subjektivní a v současné době neexistuje žádný úplný názor na to, kam patří ten nebo onen opioid. Zlatým standardem pro účinnost opioidů je analgetický účinek 10 mg parenterálního morfinu. Tento lék je nejvíce studován a užíván po dlouhou dobu. Jeho analgetický účinek se tedy bere jako jednotka, protože v systému SI jsou jednotky 1 metr nebo 1 gram. V souladu s tím je lék s indexem "1,5: 1" jeden a půlkrát silnější než morfin; „5: 1“ je pětkrát silnější, „0,2: 1“ je pětkrát slabší, „0,1: 1“ je 10krát slabší atd..

Buprenofin je považován za jedno z nejsilnějších analgetik, je 30-50krát účinnější než morfin. Oxycodon je 1,5 až 2,0krát vyšší než morfin a tramadol a kodein jsou 5krát a 10krát slabší, v tomto pořadí.

Charakterizace vybraných opioidů

Morfium

Morfin je zlatým standardem pro opioidy. To neznamená, že je lepší, silnější, bezpečnější nebo levnější než jiné léky v této skupině. Jeho účinek je nejvíce studovaný a akceptovaný jako standard, protože historicky morfin byl prvním opioidním analgetikem izolovaným v čisté formě od opiové šťávy v roce 1804 v Německu, díky práci Friedricha Serternera.

Od roku 1827 je morfin komerčně dostupný jako léčivo a od vynálezu injekční stříkačky v roce 1857 se široce používá jako silné analgetikum. Jméno pochází ze jména řeckého boha snů Morpheus, syna boha spánku - Hypnos. Celá molekula morfinu byla syntetizována Robertem Woodvodromem v roce 1952, ale složitost tohoto procesu (původně zahrnuto 17 kroků) je pro komerční použití nepraktická. I nyní, když existují jednodušší metody syntézy, je přírodní morfin stále výrazně levnější než syntetický.

Jeho vlastnosti a vlastnosti jsou v mnoha ohledech horší než modernější opioidy. Jednou z jejích individuálních vlastností je postupná akumulace toxického metabolitu morfin-3-glukuronidu (M3G). Při delším používání se morfin M3G špatně váže na opioidní receptory a může způsobit periferní neuropatie a encefalopatii, na rozdíl od M6G, který je 20-45krát účinnější než mateřská látka při epidurálním podání a 4krát při subkutánním podání. Kromě toho je důležitou kumulativní složkou při úlevě od morfinové bolesti..

Morfin je metabolizován v játrech, ledvinách a mozku procesem glukuronidace, obchází jaterní enzymy řady cyprohexadinů a vylučuje se hlavně ledvinami, a také v malé míře - žlučou. Až 87% podané dávky je eliminováno během prvních 72 hodin, ale při selhání ledvin je tento proces zpožděn, což vede k hromadění toxických metabolitů a zvyšuje pravděpodobnost respirační deprese a dalších vedlejších účinků závislých na opioidech. Poločas morfinu je v průměru 1,9 hodiny (u tolerantních jedinců se toto číslo může lišit). Až 8% podané dávky se vylučuje v nezměněné podobě.

Morfin je špatně vstřebáván, když je užíván ústy díky nízké absorpci střeva a účinku „prvního průchodu“ přes játra. Do systémového oběhu vstupuje pouze ⅓ morfinu odebraného perorálně. Kapalné formy morfinu (1% a 2% roztoky - pro orální podání) mají stejný nástup účinku jako formy tablet, protože k absorpci dochází ve stejných oblastech střeva a prakticky nedochází v ústní dutině.

V lékařské praxi se používají pouze ve vodě rozpustné soli morfinu (síran a hydrochlorid), které špatně pronikají hematoencefalickou bariérou. To vede ke skutečnosti, že koncentrace morfinu v centrálním nervovém systému stoupá později než v krevní plazmě, což může vést k chybám při forenzním vyšetření (zejména při stanovení příčiny smrti). Kromě toho, když je morfin metabolizován v malém množství, vznikají normorfin, kodein a hydromorfon, což může také vést k chybným závěrům o lécích užívaných pacientem..

Způsoby zavádění morfinu do těla zahrnují všechny možné cesty, s výjimkou transdermální.

Kodein

Kodein je nejrozšířenějším opioidem v lékařské praxi na celém světě. Je to druhý nejúčinnější opium alkaloid a prototyp takových opioidů jako tramadol, dextropropoxyfen, hydrokodon a oxykodon. Poprvé byl ve Francii izolován Pierre Robiquet v roce 1832..

Kodeinová molekula nemá žádný analgetický účinek, ale asi 10% kodeinu je metabolizováno na morfin, který zase řídí bolest. Významná část kodeinu je okamžitě glukoronizována a vylučována ledvinami jako neaktivní látka. Zbytek je metabolizován systémem cytochromu C450 2D6 na morfin, norcodeine, hydromorfon a kodein-6-glukononát.

Pokud je tento proces přerušen podáváním léků, které blokují 2D6 (například paroxetin, fluoxetin a duloxetin atd.), Pak se morfin nevytváří a kodein místo úlevy od bolesti způsobuje řadu vedlejších účinků. Rifampicin a dexamethason na druhé straně stimulují 2D6 a vedou ke zvýšené syntéze morfinu, čímž se zvyšuje hlavní analgetický účinek kodeinu.

Vzhledem ke zvláštnostem genetického polymorfismu má 10-15% Evropanů nízkou aktivitu enzymu 2D6. Proto je u významného počtu bělošských lidí kodein neúčinný jako prostředek proti bolesti.

Vzhledem k slabému analgetickému účinku kodeinu se používá hlavně při léčbě kašle, průjmu a méně často ke snižování bolesti při práci. Přes popsané rysy eliminace je léčivo široce používáno po celém světě při léčbě mírné a nerakovinové bolesti. Nejčastěji používané kombinace kodeinu v dávkách 8 - 30 mg s paracetamolem, méně často s NSAID, aspirinem nebo metamizolem sodným.

Dihydrokodein - polosyntetický analog kodeinu, v některých zemích (například v Anglii) se používá k léčbě mírné bolesti. Obvykle se používá v kombinaci s paracetamolem nebo aspirinem. Často je předepisován jako antitusik. Dihydrokodeinové tablety jsou registrovány v Rusku, ale nikdy nejsou dodávány.

Fentanyl

Fentanyl je skutečný mu agonista a je jedním z nejúčinnějších opioidních analgetik používaných v každodenní klinické praxi. Droga byla poprvé syntetizována v roce 1959 Paulem Janssenem, tvůrcem známých drog jako haloperidol a droperidol.

Od propuštění injikovatelného fentanylu v roce 1962 odborníky z belgické společnosti Janssen Pharmaceutical a dosud se široce používá v anesteziologii, protože je 100krát více analgetik než morfin, zároveň má jedinečnou kontrolovatelnost, krátký nástup účinku (během 45–60) c po intravenózním podání) a řadu dalších vlastností, které z něj činí nezbytnou pro dosažení silné analgezie během chirurgických zákroků.

Použití fentanylu pro léčbu syndromu těžké chronické bolesti v onkologii bylo spojeno s vynálezem nové neinvazivní lékové formy - transdermálního terapeutického systému (TTS) pro aplikaci na kůži, který zajišťuje postupnou absorpci dávky a vstup léku do systémového oběhu, následovaný dlouhodobým analgetickým účinkem - 72 hodin.

K metabolismu léčiv dochází hlavně v játrech (N-dealkylace a hydroxylace), jakož i v ledvinách, střevech a nadledvinách s tvorbou inaktivních metabolitů, které se vylučují hlavně močí (75%) a stolicí (9%). Ne více než 10% přijaté dávky se vylučuje nezměněné močí.

Fentanyl je v játrech extenzivně metabolizován cytochromem P-450 CYP3A4. Protože metabolický proces zahrnuje pouze malou část enzymatické aktivity, zpravidla není nutná úprava dávky fentanylu ani u onemocnění jater. Současně by měl být tento opioid používán s opatrností u lidí s nízkou funkcí CYP3A4 P-450 nebo při současném používání inhibitorů tohoto enzymu, jako je ketokonazol, fluvoxamin, erytromycin, grapefruitový džus atd., Protože to může vést k nepředvídatelné akumulaci fentanylu v krev a tkáně. Na druhé straně, tabák, karbamazepin, fenobarbital, modafinil atd. Urychlují metabolismus fentanylu, což vede ke snížení jeho úrovně a účinnosti..

Na rozdíl od morfinu jsou metabolity fentanylu neaktivní, i když u pacientů s onemocněním jater může u starších, oslabených nebo oslabených pacientů dojít ke zpoždění metabolismu léčiv..

Předpokládá se, že fentanyl je lékem volby u pacientů s poškozenou funkcí ledvin. Řada specifických vlastností fentanylu (vysoká analgetická aktivita, lipofilita, střední sedace na centrální nervový systém a depresivní účinky na kardiovaskulární systém) činí jeho použití ve formě TTS prospěšným pro léčbu syndromu chronické bolesti u pacientů s rakovinou..

Je však třeba mít na paměti, že léčivo je uloženo v tukové tkáni, takže po ukončení podávání (včetně transdermální) jeho účinek pokračuje, dokud není koncentrace léčiva v tukové tkáni vyčerpána. Tento proces je individuální a může se zásadně lišit u různých pacientů od několika hodin do několika dnů (průměrné trvání 24 hodin).

Vzhledem k vysoké lipofilitě tento lék rychle proniká do centrálního nervového systému, který je spojen s četnými případy předávkování, jako je například náhodné požití obsahu náplasti první generace na kůži dětí. Nyní byly vytvořeny TTS matricového typu, ve kterém je látka začleněna do složení polymeru, což umožňuje dokonce snížit TTS bez ztráty fentanylu.

Sufentanil, alfentanil, remifentanil, lofentanil atd. Byly syntetizovány na základě fentanylu..

Fentanyl se aplikuje ve formě náplastí, intravenózně, pod jazykem ve formě tablet nebo bukálu ve formě speciálních destiček na bukální sliznici, ve formě spreje pro postřik do nosní dutiny nebo do dna úst nebo do inhalátoru intratracheálně. Epidurální a intratekální podání jsou také možné.

Intravenózní fentanyl se používá pro celkovou anestézii. Fentanylové náplasti se používají k léčbě středně těžké až těžké chronické bolesti, a to iu dětí (v Rusku neexistují žádné indikace pro použití u dětí).

Všechny ostatní neinvazivní cesty podání mají rychlý a krátkodobý účinek (1 až 3 hodiny), proto se používají k úlevě od bolesti, zejména u pacientů s rakovinou. Ve Spojených státech se pod jazykem používá sprej čistého fentanylu (který není spojen s citrátem, jako ve všech ostatních drogách), s nástupem účinku do 5 minut (Subsis). Registrace této drogy v Rusku se nebere v úvahu.

Zajímavý je nový způsob použití fentanylu pro pooperační úlevu od bolesti pomocí náplasti s tlačítkem pro ioforézu, kterou pacient sám při bolestech stiskne, což je analogické pacientově kontrolované analgezii. Fentanyl pravděpodobně méně způsobuje nevolnost, zvracení a zácpu než morfin. Má menší účinek na receptory histaminu a méně pravděpodobně způsobí svědění a bronchospasmus.

Sufentanil

Toto je silný mu-opioidní agonista, analogický fentanylu. Používá se pouze při operacích pro intravenózní a epidurální podání v celkové anestezii. Je asi 1000krát účinnější než morfin.

Na rozdíl od fentanylu se v tkáních téměř nehromadí, nebo spíše jeho vysoká afinita k tkání (kvůli lipofilitě) přispívá k jeho rychlému přerozdělení do neaktivních tkání (tuk, kosterní sval), což výrazně omezuje dobu jeho působení, zejména při nízkých dávkách.

Podle svých klinických a farmakologických charakteristik je léčivo podobné fentanylu, ale má výraznější sedativní účinek, častěji se může vyvinout mióza, respirační deprese, bradykardie, nauzea, zvracení a křeče hladkých svalů..

Moči se vylučuje méně než 1% nezměněného sufentanilu. Metabolity sufentanilu se vylučují močí i stolicí. Asi 30% uvolněných metabolitů je konjugováno.

Používá se jako sufentanil citrát pro celkovou anestézii a pooperační úlevu od bolesti. Neexistují žádné enterální lékové formy, ale transdermální systémy (náplasti) se testují se sufentanilem.

Methadon

Tento syntetický opioid byl vyvinut v roce 1937 v Německu jako příprava na válku. Od roku 1947 byl tento lék schválen pro použití ve Spojených státech. Díky jedinečným farmakologickým vlastnostem je tento opioid zvláště nebezpečný při klinickém použití. V USA používá metadon pouze 5% pacientů s chronickou bolestí, ale je spojeno s 30% všech úmrtí souvisejících s opioidy (legálními a nelegálními) v této zemi..

Nízké náklady na tento opioid jsou hlavním důvodem jeho rozšířeného používání. Metadon je schválen nejen pro léčbu bolesti, ale také pro substituční terapii závislosti na heroinu ve Spojených státech a evropských zemích, jakož i v Bělorusku, na Ukrajině a v Gruzii. V Rusku je tento opioid pro lékařské použití zakázán, stejně jako všechny typy substituční terapie při léčbě drogových závislostí..

Metadon je racemická směs pravotočivých a levotočivých izomerů, prezentovaná ve stejných poměrech. Metadonové dextrorotační molekuly blokují receptory NMDA, což je zvláště účinné při léčbě neuropatických bolestí. Levotočivý izomer působí pouze na opioidní receptory. Racemická směs molekul se proto používá v bolestových syndromech a levomethadon se používá při léčbě drogově závislých..

Levotočivá molekula také blokuje absorpci serotoninu a norepinefrinu. Cyklická antidepresiva, inhibitory MAO proto nelze kombinovat s metadonem a použití všech selektivních antidepresiv by s tím mělo být velmi opatrné..

Tento lék má vlastnosti rozpustné ve vodě i v tucích. Syndrom prodloužení QT intervalu a polymorfní komorové tachykardie je jedním z vážných vedlejších účinků metadonu.

Největším nebezpečím tohoto opioidu je jeho nepředvídatelný poločas, který se pohybuje od 3 do 72 hodin (některé zdroje naznačují poločas až 150 hodin) a liší se v důsledku mnoha faktorů, s nebezpečím dosažení smrtelné plazmatické koncentrace i při pravidelném používání. To je hlavní kontraindikace pro použití metadonu při léčbě akutní bolesti..

Léky bez aktivních metabolitů, jako je metadon, mají obvykle předvídatelné trvání účinku. Jednou z neobvyklých vlastností metadonu je to, že doba trvání jeho účinku na úlevu od bolesti nesouvisí s účinkem na úlevu od bolesti. Přes jeho dlouhodobou přítomnost v krvi nepřekračuje trvání dávky metadonu z hlediska kontroly bolesti 4 až 6 hodin a je předepsáno, aby se užíval alespoň 3 až 3krát denně..

Metadon je metabolizován v játrech prostřednictvím systému cytochromu P450 C YP3A4, jako je fentanyl. Na rozdíl od fentanylu je methadon také inhibitorem enzymu P450 CYP3A4. Tento opioid má nelineární farmakodynamiku, což nepřiměřeně zvyšuje účinnost při zvyšování dávky..

Je pravděpodobné, že účinnost metadonu se bude zvyšovat se zvyšováním dávek a dosahuje 15násobného zvýšení oproti morfinu při 500 mg / den a 20krát při více než 1 000 mg. Vybrané příklady léčiv, které inhibují nebo stimulují CYP3A4, jsou uvedeny výše, když se popisuje fentanyl.

Podobně stimulanty CYP3A4, pokud jsou podávány s metadonem, mohou způsobit stažení. Kombinované použití inhibitorů CYP3A4 může významně zvýšit plazmatickou koncentraci metadonu a způsobit předávkování, ke kterému často dochází v reálné klinické praxi. Pokud pacient během léčby metadonem vezme lék, který stimuluje CYP3A4 (například fenobarbital), pak pokud je tento stimulant zrušen, může se také vyvinout intoxikace metadonem..

Pozitivními aspekty použití metadonu jsou jeho cytotoxické vlastnosti, které se aktivně zkoumají při léčbě leukémie a tolerance vůči konvenční chemoterapii. Způsobuje méně euforie ve srovnání s morfinem, což zejména vysvětluje její použití při léčbě drogové závislosti..

Hydrokodon

Hydrokodon je polosyntetický opioid. Syntetizovaný v Německu v roce 1920 Karlem Mannichem a Helenou Lowenheimovou a ve Spojených státech se používá od roku 1943. Je to nejčastěji používaný opioid ve Spojených státech. Je dostupný hlavně v kombinaci s acetaminofenem (paracetamolem) nebo ibuprofenem a v těchto směsích byl až do roku 2015 méně kontrolován než jiné mu-agonistické opioidy, s výjimkou buprenorfinu.

Čistý hydrokodon byl vždy kontrolován na stejné úrovni jako morfin; 99% veškeré světové spotřeby tohoto opioidu je v Severní Americe. V souvislosti s epidemií zneužívání této drogy bylo zavedeno posílení kontroly kombinačních produktů hydrokodonu.

Názory na účinnost tohoto léku se liší a různí odborníci odhadují, že jeho účinnost je 60 až 130% účinnosti morfinu. Je tomu tak proto, že ačkoli hydrokodon, když je podáván intravenózně, vykazuje pouze 40% účinnosti morfinu, při orálním podání je účinnost hydrokodonu vyšší kvůli jeho vyšší biologické dostupnosti během gastrointestinální absorpce..

Byly popsány případy ototoxicity hydrokodonu, ačkoli se má za to, že to je účinek paracetamolu, a nikoli hydrokodonu.

Tento opioid ve své čisté formě má poměrně slabý analgetický účinek a musí podléhat biotransformaci na aktivní metabolity. Je metabolizován systémem cytochromu P450 CYP2D6 v játrech a gastrointestinální sliznici na hydromorfon (hlavní metabolit) a morfin. Další enzym, CYP3A4, produkuje norohydrokodon. Látky, které zlepšují funkci CYP2D6, zvyšují sílu hydrokodonu (vytvářením více hydromorfonu). Inhibitory tohoto enzymu mohou oslabit sílu hydrokodonu.

Byl popsán případ smrti u dítěte, které mělo přirozeně slabý CYP2D6 a kterému byl předepsán lék, který inhibuje CYP3A4. V Indianapolis, USA, dítě zemřelo na respirační selhání po rutinní tonzilektomii. V pooperačním období dítě dostalo malou dávku kodeinu, ale kvůli vrozené hyperaktivitě enzymu 2D6 způsobila vysoká produkce hydromorfonu a morfinu v jeho těle zástavu dýchacích cest.

V důsledku výše popsaného metabolického procesu může hydrokodon poskytnout falešně pozitivní údaje o analýze moči, které ukazují přítomnost morfinu, kodeinu, hydromorfonu a falešnou přítomnost kokainu. Belgie, Francie, Německo, Nizozemsko a Švédsko neregulují tento opioid.

Hydromorfon

Metabolit hydrokodonu. Byl poprvé vyroben v Německu v roce 1924 z morfinu a je asi 8krát silnější než morfin. Je více lipofilní než morfin, a proto má rychlejší nástup účinku. Hydromorfon způsobuje méně zácpy než jeho předchůdce. Tyto vlastnosti hydromorfonu přispívají k jeho rozšířenému používání v mnoha zemích..

Podobně jako morfin lze hydromorfon používat v mnoha formách, od tablet po intratekální podání pomocí implantovaných pump. Na rozdíl od morfinu byl tento opioid úspěšně podáván subkutánně jako alternativa k intravenóznímu podání..

Hydromorfon je metabolizován v játrech glukuronidací a vytváří toxické, ale žádné analgetické látky: hydromorfon-6 a hydromorfon-3 glukoonáty. Hydromorfon je vylučován z těla ledvinami a měl by být používán s opatrností při selhání ledvin.

Hydromorfon je spojen s intenzivními pocity euforie a při předávkování je extrémně nebezpečný. Ve Spojených státech v Ohiu se tento opioid používá intramuskulárně (v kombinaci s midazolamem) k vykonání trestu smrti, pokud není přístup k žilám.

Stimulační účinek hydromorfonu způsobuje nejen euforii, ale také myklonické záchvaty a hyperalgezii. Alkohol zvyšuje absorpci hydromorfonu (dumpingový efekt), což může vést k náhodnému předávkování. Z tohoto důvodu byly ve Spojených státech zakázány dlouhodobě působící hydromorfony..

Oxycodone

Polosyntetický opioid vyráběný Frundem a Spreyerem v Německu v roce 1916, krátce po Bayerově ukončení léčivého heroinu. Oxycodon se v Evropě klinicky používá od roku 1917 a ve Spojených státech od roku 1939.

Jeden z nejzajímavějších opioidů z hlediska studia vlastností závislosti na opioidech, pravděpodobně díky působení na kappa receptory. Podle řady vědců má oxykodon na rozdíl od jiných opioidů silnější účinek na kappa receptory, a nejen na receptory mu, ačkoli tento pohled nebyl definitivně prokázán. Zejména účinky na kappa receptor jsou spojeny s euforií a řadou dalších stimulačních účinků.

Metabolismus se provádí pomocí cytochromu P450 2D6, který přeměňuje oxykodon na oxymorfon a noroxykodon (druhý je slabý analgetikum). Tuto biotransformační cestu by měli zvážit lékaři při kombinaci oxykodonu s léky nebo potravinami, které stimulují nebo inhibují tento enzym změnou koncentrace oxykodonu v krvi. Nejnebezpečnější je inhibice CYP 2D6, která vede k hromadění oxykodonu v těle, proto je lepší vyhýbat se lékům, jako je paroxetin, fluoxetin a duloxetin.

Silný analgetický účinek má molekula oxykodonu, a nikoli jeho metabolity, takže je stejně jako fentanyl lékem volby pro zhoršenou funkci ledvin, ačkoli se vylučuje hlavně močí, a funkce vylučování ledvin přímo ovlivňuje hladinu oxykodonu v krvi.

Oxycodon je široce používán buď v kombinaci s paracetamolem nebo jako čistá látka. Na rozdíl od hydrokodonu byly kombinace kombinací oxykodonu ve Spojených státech vždy kontrolovány stejným způsobem jako čistý oxykodon.

Účinnost oxykodonu ve vztahu k morfinu se odhaduje od 1: 1 do 2: 1, ale vzhledem k euforickému účinku pacienti často dávají přednost oxykodonu. Ve Spojených státech amerických je spotřebováno přibližně 82% oxykodonu vyrobeného po celém světě. Podle údajů z roku 2007 tvoří Kanada, Německo, Austrálie a Francie dohromady 13%. V posledních letech se používání oxykodonu v Americe ještě více zvýšilo, stalo se epidemií, která se stala jedním z vážných národních problémů.

Za účelem snížení závažných vedlejších účinků oxykodonu, zejména z gastrointestinálního traktu (GIT), byl na konci minulého století vytvořen kombinovaný lék oxykodon s naloxonem, kde naloxonu byla přidělena role antidota při působení opioidního oxykodonu na střevní vylučovací funkci. Protože naloxon má vyšší afinitu k opioidním mu-2 receptorům, které jsou umístěny ve střevní stěně, blokuje je a zabraňuje oxykodonu v interakci s nimi.

Oxykodon se tedy aktivně vstřebává v gastrointestinálním traktu (až 75%) a vstupuje do systémového oběhu, kde má hlavní analgetický účinek, a naloxon, který se prakticky neabsorbuje v gastrointestinálním traktu (3%), zajišťuje dobrý střevní průchod při silném opioidu.

Používá se u pacientů bez rakoviny se středně těžkou až těžkou bolestí, u pacientů s rakovinou při dlouhodobé léčbě opioidy. Droga pod obchodní značkou Targin se v Evropě široce používá, je registrována také v Rusku a v roce 2017 se začne používat.

Oxymorphone

Je to první syntetický opioid vyrobený v Německu v roce 1914, ale na lékařském trhu se objevil až na konci 50. let. Pouze 10% oxymorfonu vstupuje do krevního řečiště po průchodu játry, ale je asi 5krát účinnější než morfin. K metabolismu oxymorfonu dochází konjugací s glukuronidem a neovlivňuje P450. Metabolity jsou netoxické. Současně je to sám metabolit oxykodonu po jeho biotransformaci pomocí CYP 2D6.

Na rozdíl od oxykodonu, který se váže na opioidní receptory mu, kappa a delta, oxymorfon interaguje pouze s mu receptory. Alkohol způsobuje neočekávané změny v koncentraci oxymorfonu v krvi, pokud je užíván současně. Koncentrace může být v přítomnosti alkoholu mnohokrát snížena nebo zvýšena, což může vést k předávkování. Užívání oxymorfonu s jídlem, zejména mastnými, významně zvyšuje hladinu opioidů v plazmě, a proto se doporučuje pro použití na lačný žaludek. Misoprostol zpomaluje vstřebávání oxymorfonu.

Oxymorfon má vysokou lipofilitu, proto v současné době probíhá výzkum jeho intranazálního použití ve formě spreje a také ve formě transdermální náplasti. Při ekvianalgických dávkách je oxymorfon toxičtější než morfin, ale bezpečnější než syntetické opioidy, jako je metadon a meperidin (petidin). Oxymorphone je méně pravděpodobné, že způsobí záchvaty než většina ostatních opioidů. Důležitou vlastností je menší ospalost ve srovnání s morfinem..

Začátkem července 2017 byl na americký lékařský trh stažen dlouho působící oxymorfon (Opana ER) kvůli vysokému riziku předávkování a zneužívání..

Levorfanol

Je to levostranný izomer syntetické látky „morfinan“, ze které se syntetizuje také nalbufin, butorfanol, dextrometorfan a další. Poprvé byl popsán v Německu v roce 1948. V roce 1971 v USA ho Candice Perth použil ve výzkumu, který vedl k objevu opioidních receptorů... K metabolismu levorfanolu dochází glukokonidací bez zprostředkování P450 a bez produkce aktivních metabolitů.

Levorfanol je 4-8krát účinnější než morfin a má delší poločas. Některé akademické zdroje odhadují účinnost levorfanolu na 12krát vyšší než morfin, ale to nekoreluje s pozorováním v klinické praxi. Levorfanol se podává orálně, intravenózně a subkutánně. Vzhledem k jeho dlouhodobému účinku se doporučuje nepoužívat jej k léčbě akutní bolesti, ale hlavně k léčbě chronické bolesti..

Unikátní vlastnost tohoto opioidu je jeho působení nejen na receptory mu, kappa a delta, ale také na receptory sigma. Kromě toho blokuje receptory NMDA a je docela účinný při blokování zpětného vychytávání serotoninu a zejména norepinefrinu.

V důsledku toho je známo, že levorfanol je účinný při léčbě neuropatické bolesti a je účinný při zlepšování nálady. To vše je bohužel spojeno se zvýšeným rizikem zneužití. Jeho kombinace s antidepresivy může vést k vedlejším účinkům, včetně serotoninového syndromu.

Tramadol

Jeden z nejslabších mu-agonistů, tramadol hydrochlorid, byl syntetizován v roce 1962 v Německu a na trh vstoupil v roce 1977...

Tramadol, stejně jako metadon, je racemická směs dvou enantiomerů, které se různými způsoby podílejí na analgetickém působení. Jeden izomer, O-desmethyltramadol, je čistý agonista opioidních receptorů, který je 200krát účinnější jako analgetikum než tramadol. Jiný izomer inhibuje neuronální záchvaty serotoninu a norepinefrinu, aktivuje centrální sestupný noradrenergický systém, který narušuje přenos bolestivých impulsů na želatinovou látku míchy. Oba izomery tedy působí synergicky.

Analgetická aktivita tramadolu na morfin je 0,5: 1 nebo 0,1: 1 při orálním podání. Při intravenózním podání je analgetická účinnost tramadolu srovnatelná s účinností morfinu. Molekula tramadolu není aktivní analgetikum a léčivo je metabolizováno systémem cytochromu P450 2D6 na aktivní metabolity. Stejně jako kodein bude u 6% populace, která má přirozeně zvýšenou aktivitu tohoto cytochromového systému, účinek tramadolu mnohem vyšší, a u 8–10% lidí, u nichž je tento enzym oslaben, bude úleva od bolesti neúčinná. Totéž se stane pro látky, které inhibují nebo aktivují tento jaterní enzym..

Metabolismus tramadolu a kodeinu je tedy docela podobný. Přestože je tramadol při enterálním podání, při intravenózním podání slabý, lze jej srovnávat s morfinem, a proto představuje riziko zneužití. Podle jeho farmakologických parametrů je modelována jako levorfanol, pouze se slabým účinkem na mu receptor.

Je však molekulárně podobný antidepresivu venlafaxinu a působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a částečně norepinefrinu. Vzhledem k těmto vlastnostem má tramadol mírný analgetický, ale silný antidepresivní účinek a úroveň nezákonného užívání při perorálním podání je nízká. Ve Spojených státech je to jediný opioid, který není kontrolován až do roku 2015 na federální úrovni, s výjimkou některých států, které zavedly kontrolní opatření pro tramadol..

Molekula tramadolu je poněkud podobná kodeinu. Při kombinaci s paracetamolem nebo protizánětlivými nesteroidními léčivy se zvyšuje analgetická účinnost obou látek, a proto se v některých zemích vyrábějí kombinované léky (zvláště se často používá kombinace s paracetamolem). Metabolické produkty tramadolu jsou vylučovány ledvinami a dávka léčiva by měla být snížena v případě selhání ledvin.

Kombinace tramadolu s jakýmikoli serotonergními látkami může být nebezpečná a kombinace s inhibitory MAO je kontraindikována.

Tramadol může vyvolat záchvaty i v malých dávkách, takže použití tohoto opioidu se nejlépe u pacientů s epilepsií vyhne. Výskyt záchvatů může být způsoben skutečností, že tramadol blokuje receptory GABA. Abstinenční syndrom tohoto opioidu je podobný syndromu ostatních opioidů, ale je mírnější nebo jako po vysazení antidepresiv..

Droga je široce používána po celém světě, včetně Ruska. Kombinovaná příprava tablet tramadolu a paracetamolu v Rusku je registrována pod značkou Zaldiar.

Tapentadol

Stejně jako tramadol byl tento opioid vyvinut německou firmou Grunental, ale za účasti Johnson & Johnson. Je to nejnovější opioidní analgetikum, které v letech 2009–2010 zasáhlo americké a evropské trhy..

Mechanismus účinku je tapentadol podobný tramadolu, váže se na mu-opioidní receptory a současně blokuje zpětné vychytávání norepinefrinu v synapsích. U opioidního antagonisty naloxonu je analgetický účinek tapentadolu pouze na polovinu, takže se předpokládá, že 50% analgetického účinku není prostřednictvím opioidního systému, ale sestupnou inhibicí norepinefrinu na úrovni míchy..

Na rozdíl od tramadolu má molekula tapentadolu přímý analgetický účinek, účinnost léku nezávisí na primárním metabolismu v játrech. Lék je o něco účinnější než tramadol a výrazně slabší než morfin a oxykodon. Několik publikací naznačuje vysoký analgetický potenciál léčiva při léčení neuropatické bolesti..

Tapentadol se vyznačuje méně výraznými vedlejšími účinky z gastrointestinálního traktu (nevolnost, zvracení, zácpa) a také z centrálního nervového systému (ospalost, slabost, závratě). Na rozdíl od většiny opioidů nedochází k prodloužení intervalu QT, neovlivňuje srdeční frekvenci ani krevní tlak a má minimální narkotický potenciál. Byly však popsány izolované halucinatorní reakce, pravděpodobně kvůli nadměrné akumulaci norepinefrinu v synapsích. Vzhledem k silnému účinku na serotonin a norepinefrin může být kombinace tapentadolu s antidepresivy nebezpečná a kombinace s inhibitory MAO je kontraindikována.

Tento opioid je metabolizován konjugací a neprochází systémem cytochromu P450. Nemá žádné aktivní metabolity a vylučuje se ledvinami. V případě onemocnění ledvin jsou doporučena preventivní opatření.

Meperidin (petidin)

Stejně jako mnoho jiných opioidů byl meperidin syntetizován v Německu. Chemik Otto Eislib vyvinul tento opioid v roce 1932 jako lék na svalové křeče a teprve po letech byly odhaleny analgetické vlastnosti meperidinu, který je asi 10krát slabší než morfin. V XX století. meperidin se široce používá v lékařské praxi.

Původní názor, že tento opioid je bezpečnější než morfin, se nenaplnil, naopak, s akumulací znalostí a zkušeností s používáním meperidinu se ukázalo, že je to jeden z nejtoxičtějších opioidů, který způsobuje křeče, delirium a destruktivní neurokognitivní účinky v důsledku akumulace toxického poločasu - normeperidinu. Analog meperidinu, trimeperidinu, se v Rusku vyrábí od roku 1952 pod názvem promedol..

V kombinaci s mírným uvolňovačem bolesti a krátkodobě působícím účinkem, problémy se současným podáváním mnoha léků, použití meperidinu prudce pokleslo. Mnoho zemí uvalilo na užívání tohoto opioidu vládní omezení. Smrt pacienta Libbyho Ziona, kterému byl injekčně podán meperidin, zatímco užíval antidepresivum fluosetin (Prozac) v pohotovosti v nemocnici v New Yorku, vedl k zásadním změnám v legislativě a lékařském vzdělání ve Spojených státech..

Meperidin stimuluje receptory mu a, bohužel, kappa receptory, které vyvolávají neurodegenerativní a psychotické reakce. Má jen mírný relaxační účinek na hladké svaly, takže naděje, že to může být účinnější než morfin pro spazmy žlučníku a ledvinové koliky, se neuskutečnily. Strukturálně je tento opioid poněkud podobný atropinu, což mu dává mnoho vedlejších účinků, zejména anticholinergních.

Meperidin blokuje transport dopaminu a norepinefrinu, jeho kombinace s antidepresivy, zejména s inhibitory MAO, může vést ke smrti. Je známo mnoho případů serotoninového syndromu, který je způsoben meperidinem, a to i bez kombinace s jinými léky.

Inhibice sodíkového kanálu je dalším nepříznivým účinkem meperidinu spojeného se srdečními arytmiemi. Psychotropní účinek meperidinu je někdy srovnáván s účinkem kokainu. Je metabolizován několika cytochromy P450 a konjugací s glukuronidem (glukoonidace) se přeměňuje na normperidin, který je o 50% slabší při léčbě bolesti, ale mnohokrát toxičtější než samotný meperidin. Poločas meperidinu je přibližně 3 hodiny a normeperidinu 8-12 hodin. Vysoké hladiny toxických metabolitů se mohou akumulovat i během prvních dvou dnů léčby.

Tento opioid je lipofilnější a působí rychleji než morfin, ale má menší úlevu od bolesti než morfin. Lze použít perorálně, intramuskulárně a intravenózně.

Meperidin a jeho metabolity jsou vylučovány ledvinami, proto je při jeho použití u pacientů s renální nedostatečností třeba postupovat opatrně. Metabolity trimeperidinu (promedol) jsou stejné jako metabolity meperidinu (normeperidin), proto je jeho dlouhodobé použití při léčbě chronické bolesti kontraindikováno.

Propoxyfen

Tento opioid byl poprvé patentován ve Spojených státech v roce 1955 Eli Lilly, používán od roku 1957 a stažen z evropského trhu v letech 2005–2009 a následně byl ve Spojených státech v roce 2010 následně zakázán kvůli závažným kardiotoxickým komplikacím spojeným s se srdečními arytmiemi (a částečně kvůli asociaci se sebevraždou).

Tento syntetický opioid je strukturně podobný metadonu, je silou srovnatelnou s kodeinem (10krát slabší než morfin) a je metabolizován v játrech na toxický a velmi dlouhodobě působící metabolit, norpropoxyfen. Droga způsobovala nejen arytmie, ale také křeče a psychózu. Podle dostupných informací není tento opioid v současné době schválen pro použití téměř ve všech zemích..

Buprenorfin

Je to možná jedno z nejbezpečnějších a nejúčinnějších opioidních analgetik pro chronickou bolest. Byl syntetizován pro léčbu závislosti na heroinu. Britská společnost, která se nyní jmenuje Reckitt Benckiser, zahájila zkoušky s tímto polosyntetickým opioidem v roce 1971 a v roce 1978 byla ve Velké Británii prodávána jako intramuskulární injekce k léčbě silné bolesti. Od roku 1982 se používá jako tableta pod jazykem.

Ve Spojených státech je tento lék schválen pro použití ve formě injekcí pro léčbu bolesti od počátku 80. let a pro substituční terapii u pacientů se závislostí na opioidech od roku 2002 (v sublingvální formě). Evropská unie schválila použití buprenorfinu pro substituční terapii od roku 2006. Pro léčbu bolesti se v Evropě od roku 2001 používají transdermální systémy (náplasti) buprenorfinu..

Hlášené dávky 35; 52,5 a 70 mcg / h, liší se od transdermálního terapeutického systému (TTS) fentanylu dlouhou dobou účinku - až 96 hodin a efektem „stropu“ - maximální dávka je 140 mcg / h.

V Rusku byly náplasti s buprenorfinem používány po krátkou dobu od roku 2003. Kromě toho byla vyvinuta náplast pro léčbu nerakovinové bolesti hlavně u starších osob (Butrans), která trvá až 7 dní a má minimální dávku 5, 10, 15, 20 μg / h..

Ve Spojených státech nejsou dávky TTC buprenorfinu vyšší než 20 mcg / h (přibližně 0,5 mg / den) v současné době schváleny pro léčbu bolesti kvůli obavám o arytmie. Další forma - pod jazykem - je povolena v dávce až 1,8 mg / den (Belbuca). Současně, bez velké logiky, je buprenorfin schválen pro náhradní terapii až do 24 mg / den.

V květnu 2016 začala společnost Braeburn Pharmaceuticals vyrábět Probufin, subkutánní implantát buprenorfinu. Implantát o velikosti shody obsahuje 74,2 mg buprenorfinu a je implantován na vnitřní stranu paže. Současně mohou být implantovány až čtyři implantáty. Doba trvání implantátu je 3-6 měsíců. Implantáty ve Spojených státech jsou schváleny spíše pro substituční léčbu než pro léčbu bolesti, ale někdy se v klinické praxi používají k úlevě od bolesti.

Buprenorfin má vysokou lipofilitu, ale není to úplný, ale částečný agonista opioidních receptorů. Pokud jde o kontrolu bolesti, je 30-50krát silnější než morfin, ale způsobuje mnohem menší depresi dýchacího centra. Další pozitivní vlastnosti buprenorfinu jsou menší účinek na gastrointestinální trakt (menší zácpa a křeče střev, křeč svěrače Oddi) a minimální negativní vliv na kognitivní schopnost mozku.

Na rozdíl od všech ostatních opioidů neaktivuje, ale inhibuje receptor kappa, čímž zlepšuje náladu, snižuje úzkost, nezpůsobuje ospalost a přispívá k nižšímu riziku zneužití. Kromě toho buprenorfin těží z jeho trvání účinku a pomalé disociace z opioidních receptorů. Tedy, abstinenční syndrom, který produkuje, je mírnější než morfin nebo fentanyl..

Další jedinečnou a prospěšnou vlastností buprenorfinu je absence imunosupresivních jevů, což komplikuje život mnoha pacientům užívajícím opioidy..

Nízká úroveň euforie způsobuje, že tato látka je mezi drogově závislými nepopulární, ačkoli existují důkazy o poměrně vysoké míře nezákonného užívání buprenorfinu, zejména ve skandinávských zemích. Buprenorfin zpravidla užívají drogově závislí ne za účelem získání euforie, ale jako samoléčení pro abstinenční syndrom (je-li dočasně nemožný přístup k běžným opioidům nebo heroinu) nebo pro kontrolu patologických touh po heroinu, protože pokud se euphorie vyskytuje při užívání buprenorfinu, pak se tato reakce zastaví po několika dávkách a po zvýšení dávky se neobnoví.

Při intravenózním, nikoli však perorálním podání existuje riziko zneužití buprenorfinu, jako je tramadol. Pro snížení rizika takového podávání léčiva se buprenorfin vyrábí ve směsi s naloxonem (léčivo Saboxon atd.). Při perorálním podání se naloxon neabsorbuje a zůstává neutrální. Při pokusu o IV se naloxon absorbuje a může způsobit akutní stažení.

V Rusku se buprenorfin + naloxon sublingvální tablety vyrábějí pod názvem Bupraxon, který je registrován pro léčbu akutní bolesti (po popálení nebo po operaci).

Buprenorfin je částečný agonista opioidních receptorů. Termín „částečný agonista“ není vždy jasný. Částečný agonista v případě buprenorfinu znamená, že stimuluje receptory mu a delta, ale blokuje receptory kappa. To znamená, že pouze část opioidních receptorů je při svém působení excitována (mu- a delta-) a některé nejsou excitovány (kappa-). Současně je afinita k mu receptorům v buprenorfinu vyšší než afinita fentanylu, proto je schopna vytlačit fentanyl v interakci s receptorem.

Jak je uvedeno výše, při léčbě závislosti na opioidech se buprenorfin používá v kombinaci s opioidním antagonistou naloxonem, aby se zabránilo zneužití intravenózního podání léčiva. Tato kombinace ve skutečnosti nesnižuje pravděpodobnost zneužívání, ale zlepšuje analgetické vlastnosti takového kombinovaného léčiva a snižuje vedlejší účinky gastrointestinálního traktu..

Výrazným rysem buprenorfinu je efekt „stropu“. Zvýšení dávky nad 24-32 mg / den nevede ke zvýšené analgezii, ale zvyšuje počet a závažnost vedlejších účinků. Doporučená maximální terapeutická dávka buprenorfinu v Rusku je 2,4 mg / den (pokud se užívá jako kombinovaná droga bupraxon).

Buprenorfin se ve Spojených státech používá jako TTS k léčbě bolesti v dávkách do 20 mcg / h (0,48 mg / den) nebo pod jazykem do 900 mcg dvakrát denně (1,8 mg / den). Tato dávka plně potlačuje bolest u 10-15% pacientů. K léčbě závislosti na drogách se používají vyšší dávky - až do 24 mg / den.

Vyšší dávky buprenorfinu (zřídka až 32 mg / den) se běžně používají ve Spojených státech k léčbě chronické bolesti. V zásadě jsou pacienti předepisováni od 6 do 24 mg / den. U těchto dávek je u většiny pacientů bolest kontrolována. Většina z těchto pacientů dostane lék během 1-2 let a úplně ho zruší.

Je třeba si uvědomit, že použití velkých dávek buprenorfinu může snížit analgetický účinek injikovaného morfinu (a dalších mu agonistů) na hladinu buprenorfinu. Stejně jako u metadonu, dlouhý poločas buprenorfinu (36 hodin) neznamená, že látka pomáhá zvládat bolest, pokud se užívá jednou denně a při perorálním podání, nikoli jednou, ale 2-3krát denně..

Buprenorfin je metabolizován v játrech systémem P450 ZA4 a vylučuje se do žluči střevem hlavně v nezměněné podobě, malá část je vylučována ledvinami jako metabolity. Je tedy lékem volby pro selhání ledvin. Naloxon pouze částečně tlumí účinky buprenorfinu (i ve vysokých dávkách) a není jeho úplným antagonistou, je to jeho rozdíl od opioidních analgetik u plných agonistů. Metabolismus buprenorfinu a jeho lékové interakce spojené s aktivací a blokádou P450 ZA4 se vyskytují stejným způsobem, jak je popsáno výše v oddílech „methadon“ nebo „fentanyl“..

Unikátní vlastnosti buprenorfinu je schopnost zesílit účinky mu receptorů (v důsledku toho stejné receptory ovládají bolest lépe než pod vlivem jiných opioidů) a způsobit mu receptory migrovat na neuronovou membránu, což také zvyšuje účinek analgezie. Buprenorfin je všestrannější než například fentanyl a je schopen ovládat mnoho typů bolesti, včetně hyperalgézie, kterou mohou způsobit všichni ostatní mu agonisté. To je pravděpodobně způsobeno blokádou kappa receptorů.

Díky svému příznivému klinickému a farmakologickému profilu se buprenorfin stále častěji používá při léčbě bolesti při rakovině a obecně v paliativní péči. Negativní vlastnosti buprenorfinu jsou pravděpodobnost prodloužení QT intervalu na elektrokardiogramu a vytlačení dalších opioidů, pokud se k nim přidají, což způsobuje stažení.

S přidáním buprenorfinu k jakémukoli jinému již užívanému opioidu dochází často k abstinenčním příznakům (protože buprenorfin má větší tropismus pro opioidní receptory), ale v opačné situaci (přidávání jakéhokoli opioidu k buprenorfinu) nedochází k abstinenčním příznakům, protože nedochází k disociaci buprenorfinu z opioidních receptorů ( protože buprenorfin má větší tropismus pro opioidní receptory).

Kombinace buprenorfinu s drogami, které způsobují ospalost, může být nebezpečná. To platí zejména pro benzodiazepiny a barbituráty. Jejich současné použití s ​​buprenorfinem je kontraindikováno. V roce 2016 USA zavedly všeobecné varování, aby nekombinovaly žádný opioid s benzodiazepinem.

Agonisté receptorů kappa a antagonisty mu receptorů

Skupina antagonistických agonistů, jako je nalbufin, butorfanol, pentazocin a desocin, nenašla široké uplatnění v léčbě syndromu chronické bolesti v důsledku rychle rostoucí závislosti, výrazných vedlejších účinků těchto léků, často nepředvídatelných psychotropních projevů a nekompatibility s jinými mu-agonisty. V této publikaci je popis těchto léků považován za nevhodný. Jejich použití při léčbě akutní bolesti, zejména chronické bolesti, se nedoporučuje.

Kombinované opioidní a nelékařské ochranné léky

Opioidy se nejčastěji používají jako monoterapie, ačkoli některé léky jsou také dostupné v kombinaci. Například v USA na farmaceutickém trhu najdete více než 50 takových kombinovaných léčiv a v Rusku je více než 20 registrovaných léčiv (jedná se většinou o léčiva obsahující nízké dávky kodeinu).

Kombinace opioidů jsou vytvářeny pro různé účely:

  • zvýšení účinnosti analgezie;
  • snížení vedlejších účinků opioidů;
  • zabránění použití léku pro jiné než lékařské účely.

Hlavním cílem je zpravidla zvýšit analgetickou účinnost opioidu, čehož je dosaženo různými způsoby..

Kombinace dvou opioidních analgetik

Protože různé opioidy působí na různé opioidní receptory, měla by být teoreticky kombinace obou opioidů účinnější než jeden z nich samostatně. Tuto teorii podporuje experimentální práce na modelu akutní bolesti u myší. Je třeba poznamenat, že v současné době probíhá aktivní výzkum léčiva sestávajícího z kombinace morfinu a oxykodonu.

Kombinace opioidu a neopioidního analgetika

Kumulace analgetického účinku je také pozorována při použití kombinací opioidu s nesteroidními protizánětlivými léčivy nebo s paracetamolem. Tyto kombinace se zpravidla používají pouze k léčbě mírné bolesti, k úlevě od individuálních záchvatů bolesti, ale ne k dlouhodobé léčbě chronické bolesti. V klinické praxi se používají následující kombinace léčiv:

  • hydrokodon + ibuprofen,
  • hydrokodon + paracetamol,
  • oxycodone + ibuprofen,
  • oxykodon + aspirin,
  • oxycodone + paracetamol,
  • kodein + paracetamol,
  • pentazocin + paracetamol,
  • propoxyfen + paracetamol,
  • tramadol + paracetamol.

Při léčbě bolesti hlavy se nedoporučuje používat opioidy kvůli možnému nárůstu při častém užívání drogy (více než 5 až 7 dávek za měsíc), když se vyskytne tzv. Abuse headache. Ve Spojených státech jsou však kombinované přípravky kodeinu široce dostupné a široce používané k léčbě bolesti hlavy, a to i přes četné studie, které ukazují nebezpečí takové léčby. Kodein v dávce 8 až 60 mg je nedílnou součástí těchto léčivých přípravků, které rovněž obsahují paracetamol, kofein a aspirin, antispasmodika atd..

Kodein s guaifenesinem a dalšími léky se poměrně často používá k léčbě kašle a bolesti ve formě následujících kombinací:

  • kodein + paracetamol,
  • kodein + paracetamol + kofein (FIORICET),
  • kodein + butalbutal + paracetamol + araofein (Fioricet s kodeinem),
  • kodein + butalbutal + aspirin + kofein (FIORINAL s kodeinem),
  • butalbutal + barbiturate.

Kromě kodeinu se v posledních 10 letech široce používá kombinace slabého opioidního tramadolu (37,5 mg) a paracetamolu (325 mg), registrovaného společností Grunental. Platnost a racionalita této kombinace dvou analgetik spočívá v tom, že analgetický účinek se vyvíjí poměrně rychle (po 20–30 minutách) v důsledku iniciačního působení paracetamolu. V budoucnu je podporován a vylepšen tramadolem, jehož účinek je mnohem silnější a delší (4-6 hodin). V důsledku kombinovaného účinku obou léků je síla anestetického účinku léku dostatečná k léčbě mírné bolesti a vedlejší účinky jsou mnohem méně výrazné než u monoterapie tramadolem.

Pro zvýšení bezpečnosti a účinnosti léků obsahujících opioidy je velmi důležité snížit riziko zneužívání. K tomuto účelu se používají následující kombinace:

Kombinace opioidního agonisty s opioidními antagonisty jsou navrženy tak, aby zabránily intravenóznímu podávání opioidů a zabránily návykovému chování.

Antagonisté opioidů se zpravidla špatně vstřebávají v gastrointestinálním traktu, ale při intravenózním podání snadno vstoupí do nervového systému. Pokud se však vezme výrazně vyšší dávka, než je doporučeno, množství absorbovaného antagonisty může být dostatečně vysoké, aby způsobilo abstinenční příznaky, čímž se sníží možnost zneužívání drog..

V takových kombinacích se používají střední až vysoké dávky opioidních antagonistů. Ve Spojených státech a dalších zemích se tyto kombinace používají nebo se chystají uvést na trh:

  • morfin + naltrexon,
  • buprenorfin + naloxon,
  • pentazocin + naloxon,
  • nalbufin + naloxon.

Aby se zabránilo návykovému účinku, jsou opioidy kombinovány s mikrodózami opioidních antagonistů. Extrémně nízká dávka zpravidla nemůže vést k abstinenčnímu syndromu, ale pomáhá předcházet závislosti a umožňuje pacientovi používat dávku bez jejího zvyšování po mnoho let. Navíc tato kombinace vede ke zvýšení analgetického účinku opioidu a ke snížení dalších opioidních stimulačních účinků, zejména otoků, nevolnosti a křečových reakcí. Následující léky jsou v současné době aktivně studovány:

  • metadon + naltrexon,
  • morfin + naltrexon.

V roce 2010 Federální úřad pro potraviny a léčiva USA (FDA) schválil Embodu, která obsahuje morfin sulfát (20 až 100 mg) v kombinaci s naltrexonem (0,8 až 4 mg), ve formě speciálních tablet, kde naltrexon tvoří "vnitřní jádro", které se během normálního podávání neabsorbuje, ale k tomu dochází, když je tableta zničena (při žvýkání nebo drcení). Používání této drogy bylo od roku 2011 dočasně zakázáno kvůli „nestabilitě drog“, ale na trhu se objevuje od roku 2014.

Kombinace oxycodonu + naloxonu s prodlouženým uvolňováním je v Evropě registrována a používána pod názvem Targin (Mundipharma). Dávka oxykodonu v 1 tabletě je od 5 do 40 mg, naloxon - od 2,5 do 20 mg. Protože při enterální absorpci je absorbováno pouze 3-5% naloxonu, jeho přidání k oxykodonu nesnižuje analgetický účinek hlavního opioidu, ale snižuje počet gastrointestinálních a jiných poruch. Po užití vysokých dávek opioidů může oxykodon + naloxon také částečně způsobit abstinenční příznaky. Droga je registrována v Rusku a bude používána od druhé poloviny roku 2017.

Kombinace opioidu s látkami, které mohou v případě předávkování způsobit nežádoucí účinky:

  • oxykodon + kyselina nikotinová,
  • deriváty morfinu + ipecac.

Očekává se, že morfinu v kombinaci s emetogenními přísadami (deriváty ipecacu, které vyvolávají násilné zvracení) bude zabráněno nekontrolovaným zvyšováním dávky a nelékařským použitím. Použití standardních dávek oxykodonu s malými dávkami kyseliny nikotinové by nemělo vést k předávkování druhé složky, avšak při užití na lačný žaludek nebo u osob s individuální intolerancí, zarudnutí obličeje a horní poloviny těla, závratě, pocit návalů hlavy, urtikárie, parastezie, znecitlivění atd. atd.

Tento přístup má etické rozpory. Je možné, s vědomím předem, že tato situace je pravděpodobná nebo často nastane, předepsat takový lék? Navíc užívání těchto léků s jídlem obvykle snižuje vedlejší účinky doplňku natolik, že veškerý význam tohoto „kontrolního doplňku“ je ztracen..

Přestože bylo zkoumáno několik léků založených na kombinaci opioidů s „omezujícími“ přísadami, zatím žádný z nich nevstoupil na trh..

Kombinace s látkami, které způsobují vedlejší účinky, pokud se změní způsob podání opioidu (například pokud je tableta rozemleta a vdechnuta do nosu). Za tímto účelem se tablety morfinu kombinují se síranem sodným (síran sodný způsobuje podráždění nosní sliznice) nebo se morfin kombinuje s polyethylenoxidem, aby se tableta po smíchání s vlhkostí přeměnila na želé, což vylučuje intravenózní podání hlavní látky..

Kombinované léky této třídy, kromě pozitivních rysů, mají mnoho negativních. Často vedou ke zvýšeným vedlejším účinkům. Počet komplikací způsobených paracetamolem (poškození jater), protizánětlivými léky (gastrointestinální trakt, játra, poškození ledvin, agranulocytóza), antagonisty opioidů (poškození jater a riziko během těhotenství) a dalšími uvedenými aditivy jsou vyšší než problémy způsobené samotnými opioidy samotnými.

Tyto doplňky také vedou ke zvýšenému riziku lékových interakcí a ke snížení prediktivní rychlosti léčby. Výběr takových léků v klinické situaci závisí na značném počtu faktorů a měl by být založen na individuálních potřebách pacienta..

Budování bezpečných systémů pro dodávku opioidů

Toto je jeden z slibnějších přístupů, ve kterém léčivo není aktivní, dokud ho tělo nepřevede na aktivní látku. Například na trhu se může brzy objevit lék, který vylučuje opioidy pouze v gastrointestinálním traktu pod vlivem lipázy. Proto není možné intravenózní podávání, kouření a inhalace tohoto léčiva.

Jiným přístupem je vytvoření proléku, který nemá žádné opioidní vlastnosti, dokud není aktivován například jaterním enzymem. Testuje se také směs opioidů s L-lysinem. Přídavek lysinu k opioidní molekule ji přemění na neaktivní léčivo a pouze v krvi se tato směs podrobí biotransformaci, lyzin se odštěpí a opioid se stane účinnou látkou. Podobná technologie se již dlouho používá k prevenci zneužívání dextroamfetaminu a v USA se prodává pod názvem Vyvanse..

Závěr

Přes malý seznam opioidních drog registrovaných v Rusku v posledních letech roste zájem o tyto drogy. V současné době probíhají klinická hodnocení řady domácích opioidních léčiv, studie již byly dokončeny a jsou připraveny k použití v klinické praxi. Registrovány jsou tablety TTS fentanyl a buprenorfin + naloxon v tuzemsku vyrobené tablety, tapentadol a oxykodon + naloxon, které budou dodány ze zahraničí v roce 2017..

Autoři doufají, že prezentovaná publikace založená na přehledu vědeckých publikací, jakož i mnohaleté praktické zkušenosti z americké i ruské strany, prokáží jednotu názorů na problém léčby bolesti. Doufáme, že přezkum bude užitečný pro celou lékařskou komunitu a zvýší povědomí zdravotnických pracovníků v oblasti bezpečného a účinného používání opioidních analgetik..

Články O Páteře

Příznaky a léčba tendonitidy lokte a ruky

Vlastnosti nemociHlavní příčinou poškození šlachových vláken horní končetiny jsou různá zranění a těžká motorická aktivita. Tendinitida loketního kloubu a dalších kloubů paže se vyskytuje u sportovců se stresem na pažích.

Osteochondrosa: jaký druh onemocnění, příznaky, léčba, diagnostika, prevence

Osteochondróza by měla být brána vážně. Pouze nezasvěcení si myslí, že se jedná o jednoduché onemocnění, které lze snadno léčit bez pomoci specialisty.